Dr. Işıl Yıldız

Ameliyatsız Miyom Tedavisi

Miyom Nedir? 

Miyom, rahim dokusundan kaynaklanan, çapları genellikle 1-1,5 cm arasında değişen iyi huylu bir tümördür. Miyom; fibroid, leyomiyom, leyomiyomata veya fibromiyom olarak da isimlendirilebilir. Miyomlar, kadın genital organlarının en sık rastlanan tümörleridir; 35 yaşın üzerindeki her üç kadından birinde, muayene ya da ultrasonla saptanabilecek büyüklükte miyomlara rastlanır. Ancak, çok küçük miyomlar da dahil edilirse, bazı araştırmacılar menapoza kadar hemen her kadında miyom oluştuğuna inanmaktadır. Hastaların çoğunda, rahim içinde birden fazla miyom bulunur, bu sayı bazen ellinin üzerine çıkabilir. Kadınlık hormonu olarak bilinen östrojen, miyomların büyümesine yol açar. Bu nedenle miyomlar genellikle üreme çağında ve hamilelikte yaklaşık 2-3 kat büyürler, menapozda ise eğer hasta hormon ilacı kullanmıyorsa genellikle küçülürler.

Miyomlar, rahim dokusundaki yerleşimlerine göre 3 gruba ayrılırlar:

 

1- Submuköz Miyomlar
Rahimin iç yüzüne doğru büyüyen miyomlardır. En az rastlanan miyom tipidir. Ancak, en çok kanama problemi bu tür miyomlar nedeniyle oluşur. Kanamalar genellikle adet kanamasında artma ve adet süresinde uzama şeklindedir.

 

2- İntramural Miyomlar
Rahim kas dokusu içinde yerleşimli miyomlardır. En sık rastlanan miyom tipidir. Submuköz miyomlar gibi, adet kanamasında artma, adet süresinde uzama ve buna bağlı kansızlığa neden olurlar. Aynı zamanda karında ağrı ve rahimde büyüme sonucu dolgunluk hissi ve idrar kesesine bası sonucu sık idrara çıkma gibi problemlere yol açabilirler.

 

3- Subseröz Miyomlar
Rahimin dış yüzüne doğru büyüyen miyomlardır. Tipik olarak, kanama problemlerine yol açmazlar. Daha çok karın ağrısı, sırt ağrısı, dolgunluk hissi ve sık idrara çıkma, kabızlık gibi mesane ve barsaklara basıya bağlı belirtileri neden olurlar.

 

Miyomun Belirtileri Nelerdir?

Rahim miyomlarının çoğu herhangi bir şikayete yol açmaz ve tedavi gerektirmezler. Ancak tüm miyomların yaklaşık %10-20 sinde ciddi şikayetler ortaya çıkar. Miyomların en sık neden olduğu şikayetler, adet kanamalarının uzun ve şiddetli olmasıdır. Bu kanamalar bazen çok bol ve pıhtılı olabilir. Kronik kanama nedeniyle hastalarda kansızlık (anemi) gelişebilir.

Miyom hastalarında sık rastlanan diğer şikayetler şunlardır:

•Karın ağrısı ve dolgunluk hissi

• Sırt ve bacak ağrısı

• Cinsel ilişki ile ağrı oluşması

• Sık idrara çıkma (Miyomların idrar torbasına bası yapması sonucu)

• Kabızlık ve gaz (Miyomların kalın barsağa bası yapması sonucu)

 

Nasıl Teşhis Edilir?

Miyomların çoğu, kadın doğum ve radyoloji uzmanları tarafından rahim ultrasonografisi sırasında saptanırlar. Ancak ultrasonografide, genellikle var olan miyomların sadece bir kısmı görülebilir, altta yatan bazı hastalıklar da atlanabilir. Manyetik rezonans (MR) cihazıyla, hem rahim çeşitli açılardan daha iyi değerlendirilir hem de miyomların hemen hepsi görüntülenebilir. Bu nedenle, miyom hastalarında tedavi seçenekleri değerlendirilirken mutlaka MR tetkiki yapılmalı ve bu değerlendirme MR bulgularına göre yapılmalıdır.

 

 

 

Embolizasyon Tedavisi

Miyom embolizasyonu, girişimsel radyologlar tarafından anjiografi (DSA) cihazında lokal anestezi altında gerçekleştirilen bir işlemdir. Hastaya ağrı kesici ve rahatlatıcı ilaçlar verildikten sonra, kasıktan bir iğne yapılarak o bölge uyuşturulur. Daha sonra, kasık atardamarına girilir ve çok ince bir borucuk (kateter) rahimi besleyen atardamarlara ilerletilir. Gerekli anjio çekimleri yapıldıktan sonra, bu borucuktan rahim ve miyom damarlarını tıkayan küçük tanecikler verilir. Yaklaşık bir saat kadar süren bu işlemden sonra, kontrol çekimleri yapılır ve kasıktaki kateter dışarı alınır. Kanamayı engellemek için, kasık atardamarı özel bir sistem ile kapatılır. Baskı veya kum torbası uygulanmaz. İşlemden yarım saat sonra ayağa kalkmak mümkündür.

Embolizasyon işlemi sırasında kateterden verilen taneciklerin büyük çoğunluğu miyom atardamarlarına gider, çünkü miyomlar rahim dokusuna göre çok daha fazla damar içerirler. Miyomlar sadece rahim damarlarından beslendiklerinden, embolizasyon sonrası oluşan kansızlığa dayanamazlar ve ölürler (nekroz). Embolizasyonda verilen taneciklerin küçük bir kısmı da rahim atardamarlarına gider. Ancak rahim, karın içinde çok sayıda başka damarlardan da beslendiğinden embolizasyon işleminden zarar görmez. Böylece embolizasyon işlemiyle rahim dokusu korunarak, rahim içine yerleşimli irili ufaklı tüm miyomlar etkili bir şekilde tedavi edilmiş olur. Bu durum, embolizasyondan sonra çekilen kontrol MR görüntülerinde kolayca anlaşılabilir.

Embolizasyon işleminden sonra, hastaların büyük çoğunluğu 1-2 gün hastanede kalırlar ve daha sonra evlerine gidip günlük aktivitelerinin çoğunu yerine getirebilirler. Ortalama 5-7 gün içinde de normal yaşamlarına dönebilirler. İşlemden sonra, birkaç gün ağrı, bulantı ve ateş görülebilir, ancak bunlar ilaç tedavisiyle kolayca giderilebilir.

Embolizasyondan sonra, hastaların kanama, ağrı ve diğer şikayetlerinde %90 oranında kaybolma ya da belirgin azalma görülür. Bu oran, histerektomi ve miyomektominin oranlarına benzer düzeydedir. Başarılı bir embolizasyondan sonra miyomların kolay kolay nüksetmediği gözlenmiştir. Bir çalışmada, hastalar 6 yıl boyunca takip edilmiş ve embolize edilen miyomların hiçbirinde yeniden büyüme görülmemiştir. Embolizasyon yetersiz olursa her zaman tekrarlanabilir, tekrara rağmen başarısız kalınırsa da hasta için cerrahi tedavi seçenekleri her zaman uygulanabilir. Bu özelliklerinden dolayı embolizasyon, bir çok miyom hastasında ilk uygulanması gereken tedavi yöntemidir.

 

Tarihçe

Rahim atardamarlarının taneciklerle tıkanması (embolizasyon), doğum sonrası ya da tümöre bağlı vajinal kanamaların durdurulmasında onyıllardır başarıyla kullanılan bir yöntemdir. Aynı yöntemin rahim miyomlarını da tedavi edebileceği 1990′ lı yıllarda tesadüfen anlaşılmıştır.

Fransa’nın Paris şehrinde yaşayan Dr. Jacques-Henri Ravina isimli bir jinekolog, 1989 yılında tıbbi literatürü inceleyip embolizasyon yönteminin rahimdeki tümör kanamalarını başarıyla durdurduğunu görmüş ve bu yöntemi miyom ameliyatı yapacağı hastalarında operasyondan önce kullanmaya karar vermiştir. Dr. Ravina, hastalarda önce embolizasyonla miyomların damarlarını tıkamak, daha sonra da miyomektomi ameliyatını kansız ve rahat bir şekilde gerçekleştirmeyi amaçlamıştır. Ancak şaşırtıcı bir şekilde, embolizasyondan sonra hastaların bir kısmının şikayetlerinin geçmesi üzerine ameliyata gelmediğini, ameliyata gelenlerin de büyük kısmında miyomların küçüldüğünü ve doku ölümü (nekroz) meydana geldiğini fark etmiştir. Bu gözlemlerine dayanarak Dr. Ravina, rahim miyomlarının tedavisinde embolizasyon yönteminin tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

Embolizasyon yöntemi, 2000 li yıllardan sonra tüm dünyada, ancak özellikle Avrupa ve ABD’ de rahim miyomlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Yöntemin ilk kez uygulandığı Fransa’ da embolizasyonun yaygınlaşmasıyla, miyom nedeniyle uygulanan histerektomi ameliyatlarında dramatik bir düşüş yaşanmış ve bu düşüş sonradan diğer Avrupa ülkelerinde de görülmeye başlanmıştır. Günümüzde, sadece ABD’ de her yıl 25.000 den fazla, diğer ülkelerde de 100.000 den fazla miyom embolizasyonu yapılmakta ve bu sayı her geçen yıl artmaktadır. ABD’ nin eski dışişleri bakanlarından Condelisa Rice’ da 2004 yılında miyomlarının tedavisi için bu yöntemi seçmiş ve başarıyla tedavi edilmiştir.

Embolizasyonun Riskleri

Miyom embolizasyonu oldukça emniyetli bir tedavi yöntemidir, miyomektomi ve histerektomiye göre komplikasyon (tedaviye bağlı problem yaşanması) oranı daha düşüktür. Ancak her tedavi gibi, embolizasyondan sonra da bazı yan etkiler oluşabilir:

 

  • Hastaların küçük bir kısmında işlemden sonra amenore (adetten kesilme) görülebilir. Bu olay genellikle geçicidir, ancak hastaların yaklaşık %1-2’ sinde kalıcı da olabilir. Kalıcı amenore özellikle yaşı 45’ in üzerinde olan ve menapoza yaklaşan kadınlarda daha sık görülür.
  • Hastaların %1’ inden azında embolizasyondan sonra rahimde enfeksiyon gelişebilir ve ilave tedaviler gerekebilir.
  • Yine hastaların %1’ inden azında, işlemden sonra mikrobik olmayan iltihap ve buna bağlı vajinal akıntı gelişebilir.
  • Hastaların %2-3 ünde embolize edilen miyomlar çocuk doğurur gibi vajinadan dışarı atılabilir. Bu durum miyomların kaybolmasını kolaylaştırır ve genellikle hastaların istediği bir durumdur. Ancak büyük miyom parçaları vajinadan atılırken ağrıya neden olabilir.

Embolizasyonun Avantajları

Embolizasyonun, miyom tedavisinde kullanılan miyomektomi ve histerektomi ameliyatlarına göre avantajları aşağıdaki gibi sıralanabilir:

  • İşlem, genel anestezi ya da belden iğne yapılmaksızın sadece kasık uyuşturularak yapılır.
  • Kan kaybı olmaz, kan transfüzyonu gerekmez.
  • Ameliyat kesisi, yara izi olmaz, tüm tedavi kasıktaki 2mm lik bir anjio deliğinden uygulanır.
  • Hastanede kalış süresi ve normal yaşama dönüş süresi çok daha kısadır.
  • İşleme bağlı komplikasyonlar görülebilir, ancak bu komplikasyon oranı miyomektomi ve histerektomiye göre çok daha azdır.
  • Histerektomiden farklı olarak rahim ve yumurtalıklar alınmaz; böylece hem doğurganlık korunur hem de histerektominin yarattığı problemler yaşanmaz.
  • Miyomektomiden farklı olarak sadece ameliyatla dışarı alınabilen miyom değil, rahimdeki tüm miyomlar rahime tek bir kesi uygulanmadan tedavi edilebilir.

Embolizasyonun Doğurganlığa Etkisi

Embolizasyondan sonra hamile kalan ve tamamen normal doğum yapan pek çok kadın mevcuttur. Dolayısıyla, embolizasyon tedavisinin genel olarak hamile kalmaya ve sağlıklı doğum yapmaya bir engel oluşturmadığına inanılmaktadır. Ancak embolizasyon işlemi sırasında, teorik olarak çok az da olsa yumurtalıklara ve rahime hasar verme riski mevcuttur. Bu risk, özellikle çok küçük çaplı tıkayıcı tanecikler kullanılması ve agresif bir embolizasyon yapılması durumunda geçerlidir. Ancak, embolizasyon sırasında orta-büyük boy tanecikler kullanılırsa ve embolizasyon rahimin ana damarları tıkanmaya başladığında sonlandırılırsa bu risk minimaldir. Miyom tedavisi sırasında rahime zarar verme riski diğer tedavi yöntemlerinde de mevcuttur; miyomektomi sırasında kullanılan dikişler enfeksiyon, yapışıklık ve rahimde deformasyona neden olabilir, kanama durdurulamazsa acil histerektomi gerekebilir. Hayfu ve perkütan ablasyonda miyom yakılırken uygulanan ısı çevre dokulara ve rahmin iç yüzüne de zarar verebilir. Sonuç olarak miyomda uygulanan her tedavi olumlu etkileri yanında sonradan hastanın hamile kalma olasılığını etkileyebilir. Bu konuyla ilgili tedavi yöntemlerini kıyaslayan çalışmalar azdır. Son yapılan bir çalışmada, hamilelik isteyen miyom hastalarında, miyomektomi ameliyatı ve embolizasyon sonrası hamile kalma oranları aynı bulunmuştur (Pisco ve ark, Fertil Steril 2010).

Embolizasyon & Miyomektomi

Hem embolizasyon hem de miyomektomi, rahim miyomlarını tek başına tedavi edebilen yöntemlerdir. Ancak bazı durumlarda, iki yöntemin birlikte kullanılması hasta için daha yararlı olabilir. Bunun bir örneği rahimde çok sayıda miyomu olan (bu nedenle embolizasyona uygun olan), ancak ilave olarak ince saplı subseröz ya da submuköz miyomları olan (bu nedenle miyomektomiye uygun olan) hastalardır. Bu tür hastalarda, histerektomi yerine embolizasyon yapılıp laparoskopik ya da histeroskopik olarak saplı miyomlar alınabilir ve böylece rahim korunarak minik kesilerle hasta tedavi edilmiş olur. Embolizasyondan sonra uygulanan miyomektomilerde, operasyon esnasında kan kaybının çok azaldığı, ameliyatın belirgin olarak kolaylaştığı ve rahimden daha fazla sayıda miyomun problemsiz olarak alınabildiği görülmüştür.