Dr. Işıl Yıldız

Böbrek Kanseri için Girişimsel Radyoloji Tedavileri

Böbrek kanseri, erkeklerde en yaygın sekizinci ve kadınlarda en yaygın onuncu kanserdir. Böbrek kanserinin en yaygın türü, böbreklerin  kanı filtreleyen ve idrar üreten  renal tübül denilen kısımlarından  oluşan renal hücreli karsinomdur. Böbrek tümörlerinin yaklaşık yüzde 85’i renal hücreli karsinomlardır. Böbrek kanseri organ dışına yayıldığında diğer böbreğe, lenf düğümlerine, akciğerlere, kemiklere veya karaciğere sıçrayabilir.

Altın standart tedavi, laporoskopik parsiyel nefrektomi ameliyatıdır. Bununla birlikte, bazı hastalar altta yatan hastalıklar, çoklu nükseden tümörler, sınırda böbrek fonksiyonu veya tek böbrekli olma gibi  ameliyat açısından yüksek  risk taşıyan durumlarda böbrek koruyucu tedavi edilebilirler. Böbrek koruyucu yöntemlerden en önemlisi girişmsel radyoloji tarafından yapılan minimal invaziv yöntemlerdir.

Ayrıca, girişimsel radyoloji tarafından yapılan dondurma yönteminin (perkütanöz kriyoablasyon) başarısı gözönüne alındığında hasta kendisi de bu yöntemi tercih edebilir. Ameliyat olmak istemeyebilir. Daha az invazif bir yöntem olan  dondurmanın yada yakmanın (perkütanöz ablasyon) güvenli ve etkili şekilde yapılıp yapılamayacağına karar vermek için ürologlar ve girişimsel radyologlar  birlikte çalışmalıdır.

 

Prevalans ve Risk Faktörleri

Her yıl 32.000’den fazla Amerikalı’ya böbrek kanseri teşhisi konulmaktadır ki bu kişilerin çoğunda herhangi bir belirti yoktur. Genel olarak, böbrek kanseri olan kişiler 40 yaşın üzerindedir. Böbrek kanseri erkeklerde kadınlardan 2 kat daha sık görülür.

Diğer risk faktörleri şöyledir:

  • Sigara kullanımı
  • Obezite
  • Yüksek kan basıncı
  • Uzun süreli diyaliz
  • Von Hippel-Lindau sendromu

Semptomlar

Böbrek kanserinin görülme sıklığı giderek artmaktadır. Modern görüntüleme teknolojisi sayesinde, normalde saptanması zor olan  olan küçük, belirti vermeyen  tümörler daha kolay saptanabilmektedir.

Küçük tümörler genellikle belirti vermez. Birçoğu acil servise başka nedenlerle gelen hastalara yapılan standart görüntüleme çalışmaları olan bilgisayarlı tomografi, MR veya ultrasonlar ile keşfedilir. Bu küçük tümörler cerrahi olmayan tedavi seçenekleri için en iyi adaylardır. Hastada belirti varsa bunlar;

  • İdrarda kan
  • Geçmeyen yan ağrısı
  • Abdomen yanında kütle veya yumru
  • Kilo kaybı
  • Ateş
  • Çok yorgun hissetme

Böbrek Kanseri Teşhisi

Temel sağlık muayenesi, idrar testi ve kan testlerine ilaveten böbrek kanseri teşhisi için bazı başka teknikler de kullanılabilir. Vücudun içerisini görmek ve tümörü tanımlamak için bilgisayarlı tomografi taraması, MR veya ultrason yapılabilir.

Görüntüleme eşliğinde iğne biyopsisi yapılıp, doku numuneleri alınmalı ve mikroskopla patologlar tarafından incelenmelidir.

Patologlar ve diğer uzmanlar kanserin ne tür bir kanser olduğunu ve hızlı mı yoksa yavaş mı ilerlediğini tayin edebilir. Bu bilgiler en iyi tedavi türüne karar vermede önemlidir. Açık ameliyat genellikle biyopsi için doku numunesi elde etmek için gerçekleştirilmektedir. Ancak çoğu durumda doku numuneleri, girişimsel radyolojik tekniklerle açık ameliyat yapılmadan elde edilebilir. İlk teşhis konulduğunda hastaların yüzde 25 – 30’unda tümör diğer dokulara sıçramıştır.

 

İğne biyopsisi

Görüntü rehberliğinde biyopsi olarak da adlandırılan iğne biyopsisi genellikle prosedürü yönetmek için hareketli X-ray tekniği (floroskopi), bilgisayarlı tomografi, ultrason veya manyetik rezonans (MR) kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Çoğu vakada iğne biyopsileri, bilgisayar ürünü görüntü oluşturan ekipman yardımıyla gerçekleştirilmektedir ve radyologların vücudun içerisindeki alanı çeşitli açılardan görmelerini sağlamaktadır. Bu “stereotaktik” ekipman, anormal dokunun tam konumunu saptamalarına yardım etmektedir.

İğne biyopsisi tipik olarak çok nadir komplikasyona neden olan bir ayaktan tedavi prosedürüdür. Hastaların yüzde 1’inden azında kanama veya enfeksiyon gelişmektedir.

 

İğne Biyopsisinin Avantajları

  •  Görüntü rehberliğiyle, kan damarları ve hayati organlara zarar vermeden örnek alınabilir.
  • İyileşme süreleri genellikle daha kısadır ve hastalar normal aktivitelerine daha çabuk devam edebilir.
  • Daha az acı vermektedir ve hasta açık cerrahi biyopsiden daha kısa sürede iyileşir.
  • Açık ameliyatın neden olabildiği yara oluşumundan ve şekil bozukluğundan kaçınılabilmektedir.
  • Ateş gibi yan etkiler ve komplikasyonlar daha az görülür.

 

Biyopsi için bir numune elde etmek üzere akciğere sokulan iğnenin X-ray gösterimi.

 

Büyük Parça  İğne Biyopsisi

Bu teknikte, radyologlar daha büyük bir biyopsi numunesi elde edilmesini sağlayan özel bir iğne kullanırlar. Bu teknik, sağlık muayenesi veya mamografi ya da diğer görüntü taramaları ile tespit edilen başka kitlelerden  doku numuneleri almak için de  tercih edilmektedir.

İnce iğne aspirasyonu olarak adlandırılan benzer bir teknik, şüpheli kanserden hücrelerin çekilmesinde kullanılabilir. Ayrıca, vücutta toplanmış sıvılardan da bu şekilde örnek alınabilir.

 

Böbrek Kanseri Tedavisi

Kanser hastalarının tedavisinde girişimsel radyologlar, vücudun diğer kısımlarını etkilemeden veya tüm vücuda ilaç vermeden kansere müdahale edebilir.

 

Kriyoablasyon (Dondurarak Tedavi)

Dört santimetreye kadar olan böbrek tümörleri için yüzde 100’e yakın etkindir. Daha büyük alandaki tümörlere de, boyuta ve yerleşim yerine bağlı olarak kriyoablasyon ile başarılı tedavi yapılabilir. İnkübe edilmiş lezyonlar  bu tedaviden sonra bir yıllık takipte tekrarlama olmadan ölü doku olarak görülmektedir.3

Tedavi  ihtiyaç olursa  kolaylıkla  tekrarlanabilir.

Tedavi mükemmel bir güvenlik profiline sahiptir ve çoğu hasta işlemin yapıldığı gün veya bir sonraki gün eve gönderilmektedir. En yaygın komplikasyon, böbrek etrafında kan toplanmasıdır. Bu da kendi kendine iyileşir.

Kriyoablasyonda deriden açılan küçük bir delikten probla doğrudan tümöre gaz gönderilmektedir. Kriyoablasyonda,  aşırı soğuk bir gaz kullanılır ve tümör dondurulurak öldürülür. Bu teknik ürologlar tarafından ameliyathanede uzun yıllar kullanılmıştır ancak son birkaç yılda iğneler, operasyona gerek kalmadan deride küçük bir insizyon ile girişimsel radyologlar tarafından kullanılacak kadar küçük hale getirilmiştir. İğne etrafında oluşturulan “buz topu” tümör hücrelerini dondurarak imha etmektedir.

Termal Ablasyon Uygulamaları (Isı ile Tedavi)

Tümör dışı ciddi hastalığı olan, nükseden tümörleri bulunan, böbrek fonksiyonu bozukluğu olan ve tek böbrekli hastaların ameliyat riski taşımaları nedeniyle bu hastalar minimal olarak invazif böbrek koruyucu tedaviden yararlanabilir. Bu hastalar için girişimsel radyologlar, böbrek kanserini ortadan kaldırmak üzere özel olarak tasarlanmış iğneler kullanarak yeni, daha az invazif  olan bu uygulama ile  tümörü tedavi edebilir. Bu yöntemde de kesi, dikiş yoktur. İşlem küçük bir delikten girilerek yapılır.

Radyofrekans Ablasyonu

Ameliyat edilemez böbrek tümörleri için radyofrekans ablasyonu (RFA), sağlıklı böbrek dokusunu korurken tümör hücrelerini ısıyla öldüren, cerrahi olmayan bir başka tedavi yöntemidir. Radyofrekans enerjisi, hastanın genel sağlığını etkilemeden verilebilir ve çoğu insan bir kaç gün içerisinde olağan aktivitelerine devam edebilir.

Bu prosedürde, girişimsel radyolojist deriden tümöre küçük bir iğne ile ulaşmakta ve radyofrekans enerjisi iğne ucundan tümöre aktarılmaktadır. Burada tümör hücrelerine ısı verilmekte ve tümör hücreleri öldürülmektedir.

RFA ile İlgili Ek Hususlar

  • Böbrek kanseri küçük boyutta olduğunda (5cm veya daha az) daha etkilidir.
  • Sedasyon veya genel anesteziyle gerçekleştirilebilir.
  • İyi tolere edilmektedir-çoğu hasta bir sonraki gün normal rutin aktivitelerine devam edebilir ve sadece birkaç gün hafif yorgunluk hissetmektedir.
  • Gerekirse tekrarlanabilir.
  • Diğer tedavi seçenekleri ile kombine edilebilir.

Etkinlik

Tümör küçük ise RFA tümörü küçültebilir ve öldürebilir.

Sağlıklı dokuya zarar vermeyen lokal bir tedavi olduğundan, tedavi gerektiği sıklıkta tekrarlanabilir. Çok güvenli bir prosedürdür ve son bir kaç yıl boyunca daha fazla kullanılır hale gelmiştir. RFA, renal hücreli karsinomda kullanımı için FDA tarafından onaylanmıştır.

 

RFA İLE TEDAVİ EDİLEN KARACİĞER TÜMÖRÜ Ölü doku canlı tümörden daha büyük ve daha koyu görülmektedir.Vücut absorbladığından zamanla tümör küçülmekte ve ölü hücreleri atmaktadır.

 

Riskler

RFA riskleri, lokalize kanama ve hafif ağrıdır. Radyofrekans enerjisinden elde edilen ısı dokuyu yaktığından kanama riskini azaltır. Müdahale gerektiren kanama son derece nadirdir. Tümörün ısınması bitişik yapının ısınmasına neden olabilir ve bu da bazı sağlıklı dokuların zarar görmesine sebep olabilir. Prosedürden önce tümörün boyutu ve konumu dikkatlice değerlendirilerek bu durum engellenebilir. Bağırsak gibi yapılara yakın tümörler için güvenli mesafeler oluşturmak adına özel prosedürler (sıvı enjeksiyonu) gerekebilir.

Girişimsel radyologlar, tedaviyi tümör bölgesine doğrudan yönlendirmek için özel X-ray ekipmanı kullanmaktadır.

 

İlerlemiş Böbrek Tümörlerinde Ameliyatsız Tedavi Yöntemleri

 Arteriyel Embolizasyon (Damar Tıkama Yöntemi)

İleri renal hücreli karsinom tümörleri genellikle biraz daha büyüktür ve yakın yapılara ve damarlara saldırmaktadır. Kalp odacıklarının birindeki damarlara bile sıçrayabilirler. İlerlemiş tümöre  sahip bazı hastalara cerrahi müdahale yapılamayabilir. Arteriyel embolizasyon bu gibi hastalar için çok değerli bir tedavi seçeneğidir.

Embolizasyon sırasında girişimsel radyolog, kasık arterine küçük bir tüp (kateter) sokmakta ve bunu böbreğe ve tümöre kan sağlayan renal artere yönlendirmektedir. Doktor, böbreğe kan akışını engellemek için damara küçük katı partiküller veya özel sıvı ajanlar enjekte etmektedir. Tıkanıklık, tümörün büyümesi için gerekli olan diğer maddelerin oksijen almasını önleyerek küçülmelerine neden olmaktadır.

Bazı hastalarda arteriyel embolizasyon tümörü küçültüp cerrahiye uygun hale getirebilir .Diğerlerinde arteriyel embolizasyon, tümör ile ilgili şikayetleri ortadan kaldırmakta ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktadır.

Arteriyel embolizasyon, büyük tümörlerin cerrahi rezeksiyonunu sağlamak üzere de kullanılmaktadır. Tümöre kan gelişini engellemekte, kanama riskini azaltmakta ve ameliyat sırasında kan nakli miktarını azaltmaktadır. Benzer şekilde, arteriyel embolizasyon daha büyük tümörlerin küçültülüp diğer kapalı yöntemlere uygun hale getirilmesine yardımcı olur.

Biyolojik Tedavi ve İmmünoterapi

Biyolojik tedavi, vücuttaki tüm hücrelere ulaşmak ve etkilemek için kan dolaşımına enjekte edilen maddelerin kullanıldığı sistemsel bir tedavidir.  Biyolojik tedavide, kanserle savaşmak için immün sistem kullanımı gibi vücudun doğal yeteneği kullanılmaktadır. İmmünoterapideki yeni gelişmeler, ameliyat edilemeyen renal kanserli hastaların hayatta kalmasında önemli düzeyde iyi ilerleme sağlamıştır.

 Ufuktaki Yeni Kanser Tedavileri

Girişimsel radyoloji, kanser öldürücü ajanların tümörlere çekilmesi için manyetik partiküllerin kullanımını ve kanserle savaşmak veya kanseri önlemek için gen tedavisi olarak adlandırılan genetik materyalin gönderimini içeren, gelecekte kanser tedavisini ilerletebilecek yeni tekniklerin gelişiminde rol oynamaktadır. Bu teknikler halen araştırma aşamasındadır ancak kansere karşı savaşta yeni umutlar sunmaktadır.

 “Manyetik” Kemoterapi

Girişimsel radyologlar, kemoterapi ilaçlarını tümörlere çekmek için magnetlerin kullanıldığı yeni bir teknik araştırmaktadır. Mikroskobik manyetik partiküller kanser öldürücü ilaçlara eklenmektedir ve bir kateter yardımıyla tümörü besleyen kan damarlarına aşılanmaktadır. Hasta vücudunda doğrudan tümör bölgesinin üzerine nadir bir toprak magnet yerleştirilmektedir. Magnet, ilaç taşıyan partikülleri kan damarının dışına çekmektedir böylece tümöre yerleşmektedir. Teknik halen deney aşamasında olmasına rağmen yeni araştırma umut vericidir. Doktorlar, ilaçların saç dökülmesi ve bulantı gibi bazı yan etkilerinden kaçınırken kemoterapi etkilerini destekleyeceğini ummaktadır.

 

Ağrı Tedavisi

Ağrı kontrolü kanser bakımının en önemli unsurlarından biridir. Ağrı sadece hastaların yaşam kalitesini ve işlev yeteneğini etkilemez, gerekli kanser tedavileri için toleransı da düşürebilir.

Çoğu kanser hastasında ağrı, tümörün sinirlere ve diğer dokulara yayılmasından kaynaklanmaktadır. Örneğin, pankreas veya mide kanseri hastaları genellikle tümörün çölyak pleksus adı verilen abdomendeki kan damarlarına ve sinir ağına yayılmasından ağrı çekmektedir. Ağrıyı tedavi etmek için girişimsel radyologlar etkilenmiş alana kateter veya iğne sokmakta ve ağrıya neden olan sinirleri yok eden alkol veya diğer ajanları uygulayıp ağrıyı kesmektedir.

Transkateter embolizasyon adı verilen bir teknikte girişimsel radyologlar kum tanesi büyüklüğündeki ince partikülleri bir kateter yardımıyla tümöre kan sağlayan damara enjekte etmektedir. Partiküller pıhtılaşmaya neden olmaktadır. Bu pıhtılaşma tümörün beslenmesini ve ağrıyı  azaltmaktadır.

Kanamanın Kontrol Edilmesi

Kanser kan damarlarına yayılırsa hemoraja veya kanamaya neden olabilir. Transkateter embolizasyon olarak adlandırılan girişimsel radyoloji tekniği, etkilenmiş kan damarlarını pıhtılaştırmada ve kanamayı durdurmada kullanılabilir.

Organ Obstrüksiyonu ve Enfeksiyon Tedavisi

Kanserler normal idrar veya safra akışını engelleyebilir. Bu durum bu sıvıların vücutta artmasına neden olmaktadır. Tedavi edilmezse bu durumlar sadece ağrılı değildir ayrıca organ yetmezliğine veya enfeksiyona da neden olabilir. Toplanan sıvıları boşaltmak için X-ray rehberliğinde  girişimsel radyologlar kateterler yerleştirip sıvının dışarı boşaltılmasını sağlayabilir.